【授業】高額療養費こうがくりょうようひ制度を徹底解説【2026年8月改正＋2027年8月の区分細分化に対応】

2026年8月11日2026年11月2日

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💡 上限額が上がった代わりに「年間上限」ができました

2026年8月の改正では、月額の上限が引き上げられた一方で、1年間の負担に上限を設ける仕組みが新設されています。長く通院する方は第10章「年間上限ってなに？」を必ず確認してください。
また、2027年8月にはさらに所得区分が細かく分かれます（第11章）。

📋 この記事の目次 ▶

第1章

高額療養費こうがくりょうようひ制度って何だろう？

👩 先生

「みなさん、突然の入院で100万円の医療費がかかったらどうしますか？」
実は日本には、医療費の自己負担じこふたんに上限を設ける制度があります。
それが高額療養費制度こうがくりょうようひせいどです。今日は一緒に学んでいきましょう！

📖 高額療養費制度とは？（法115条）

療養りょうようの給付きゅうふについて支払われた一部負担金いちぶふたんきんの額が著しく高額であるときに、その超えた分が健康保険から払い戻される制度です。
つまり「1か月の医療費の自己負担じこふたんに上限額を設ける制度」です。

👩 先生

⚠️ 大切なポイント！
「高額療養費は被保険者に対して支給されます」。被扶養者ひふようしゃ（家族）の医療費であっても、払い戻しを受けるのは被保険者です。

第2章

算定対象さんていたいしょうになるもの・ならないもの

高額療養費の計算けいさんに含まれる費用と、含まれない費用があります。しっかり区別しましょう。

✅ 算定対象になるもの

療養の給付に係る一部負担金いちぶふたんきん
保険外併用療養費へいようりょうようひの一部負担金相当額
訪問看護療養費の基本利用料
家族療養費の自己負担額
歯科診療に係る一部負担金 ✔
薬剤に係る一部負担金 ✔

❌ 算定対象にならないもの

入院時食事療養費の食事療養標準負担額しょくじりょうようひょうじゅんふたんがく
入院時生活療養費の生活療養標準負担額
保険外併用療養費へいようりょうようひの自己負担額
（評価療養・選定療養の特別料金）
訪問看護療養費のその他の利用料

👩 先生

「食事代や差額ベッド代は算定対象外です。保険による医療費のみが対象になります。」
また、高額療養費は「暦月こよみづき単位（1日〜月末）」で計算します。月をまたぐ入院は月ごとに分けて計算します。

第3章

【2026年8月改正版】自己負担限度額じこふたんげんどがくの早見表（70歳未満）

👩 先生

「自己負担限度額は所得によって5段階に分かれています。2026年8月から金額が改正されました。ご自身の区分を確認しましょう！」

所得区分	標準報酬月額	年収目安	月の自己負担限度額（2026年8月〜）
ア	83万円以上	約1,160万円以上	270,300円＋（医療費いりょうひ－901,000円）×1%
イ	53〜83万円未満	約770〜1,160万円	179,100円＋（医療費－597,000円）×1%
ウ⭐	28〜53万円未満	約370〜770万円	85,800円＋（医療費－286,000円）×1%
エ	28万円未満	約370万円以下	61,500円（定額）
オ	住民税非課税	低所得者	36,900円（定額）

※⭐ 区分ウが最も一般的なサラリーマン層に該当します。

💡 限度額の計算式のしくみ（区分ウの場合）

医療費が286,000円までは通常の3割負担。それを超えた部分は1%負担に大幅軽減！
例：医療費1,000,000円の場合 → 85,800円＋（1,000,000円－286,000円）×1% ＝ 92,940円

第4章

実際に計算してみよう！具体例3パターン

👩 先生

「計算が少し複雑に見えますが、手順を覚えれば大丈夫です。一緒にやってみましょう！」

【例1】手術で医療費100万円かかった場合（区分ウ：年収500万円）

1医療費の総額：1,000,000円（3割負担なら窓口支払い300,000円）

2自己負担限度額＝ 85,800円＋（1,000,000円－ 286,000円）× 1% ＝ 93,940円

3高額療養費（払い戻し額）＝ 300,000円－ 93,940円＝ 206,060円

💰 最終的な自己負担：約 93,940円（30万円払っても約20万円が戻ってきます！）

【例2】標準報酬月額83万円・医療費100万円（区分ア）

1自己負担限度額＝ 270,300円＋（1,000,000円－ 901,000円）×1% ＝ 271,290円

2高額療養費＝ 300,000円－ 271,290円＝ 28,710円

💰 最終的な自己負担：約 271,290円

【例3】評価療養・選定療養がある場合（区分ウ：医療費70万円＋特別料金30万円）

1保険診療分のみで計算（差額ベッド代などの特別料金は含まない）

2自己負担限度額＝ 85,800円＋（700,000円－ 286,000円）×1% ＝ 89,940円

3保険診療の3割負担：210,000円 → 払い戻し：210,000円－ 89,940円＝ 120,060円

⚠️ 差額ベッド代（選定療養）は別途全額自己負担

第5章

世帯合算せたいがっさんって何？

👩 先生

「家族が同じ月に複数の病院にかかった場合、自己負担額を合算して申請できます！これが世帯合算せたいがっさんです。」

📌 世帯合算のルール（令41条1項）

被保険者またはその被扶養者ひふようしゃが、同一の月に各病院等で支払った自己負担額（21,000円以上のものに限る）を合算できる
合算した額が高額療養費算定基準額こうがくりょうようひさんていきじゅんがくを超えた分が払い戻される

👩 先生

⚠️ 重要な注意点！
「夫婦がともに健康保険の被保険者（共働き）の場合、夫婦間での合算はできません！」
合算できるのは「被保険者とその被扶養者」の間だけです。

【世帯合算の具体例】

被保険者（区分ウ：標準報酬月額41万円）の自己負担額

A総合病院（入院）：65,000円 ✅ 21,000円以上 → 合算対象
B病院（通院）：25,000円 ✅ 21,000円以上 → 合算対象
A総合病院（歯科）：5,000円 ❌ 21,000円未満 → 対象外

被扶養者の自己負担額

C病院（通院）：60,000円 ✅ 21,000円以上 → 合算対象

合合算額：65,000円＋ 25,000円＋ 60,000円＝ 150,000円

限自己負担限度額：85,800円＋（500,000円－286,000円）×1% ≈ 87,940円

💰 高額療養費＝ 150,000円－ 87,940円＝約62,060円払い戻し！

第6章

多数回該当たすうかいがいとうで限度額がさらに下がる！

👩 先生

「入院や治療が長引いて、12か月以内に3回以上高額療養費を受け取った場合、4回目からは限度額がさらに下がります。これを多数回該当たすうかいがいとうといいます！」

所得区分	通常の限度額	多数回該当（4回目〜）	軽減効果
ア	270,300円＋1%	140,100円	約48%減
イ	179,100円＋1%	93,000円	約48%減
ウ⭐	85,800円＋1%	44,400円	約48%減
エ	61,500円	44,400円	約28%減
オ	36,900円	24,600円	約33%減

📌 多数回該当のカウントルール

「当該療養のあった月以前の12か月以内」に3か月以上の支給があることが条件
「初回から1年」ではなく「直近12か月」で毎月判定します
保険者（健保組合→協会けんぽなど）が変わった場合は通算されない
特定疾病の支給回数は、原則として通算に含まれない

第7章

特定疾病とくていしっぺい（高額長期疾病）の特例

👩 先生

「一生涯にわたって高額な治療が必要な特定の病気については、月の自己負担が10,000円まで引き下げられる特例があります！」

対象疾病	自己負担限度額（月額）
人工腎臓を実施している慢性腎不全まんせいじんふぜん（人工透析治療）	10,000円 ※70歳未満で標準報酬月額53万円以上は20,000円
血友病	10,000円
抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV）	10,000円

💡 特定疾病の特例ポイント

「特定疾病療養受療証」を保険者に申請して取得する必要があります
高額療養費が現物給付（窓口での限度額適用）で行われます
多数回該当の支給回数には、原則として通算されません

第8章

70歳以上の場合は2段階計算！

👩 先生

「70歳以上の方は、まず外来（通院）で計算し、次に外来＋入院を世帯合算する2段階の手順です。少し複雑ですが一緒に確認しましょう！」

第1段階（A）：外来の個人単位の計算

所得区分	外来の月額限度額（A）
一般	22,000円（年間上限216,000円）
低所得者②（住民税非課税）	11,000円（年間上限96,000円）
低所得者①（特に低所得）	8,000円

第2段階（B）：外来＋入院の世帯合算計算

所得区分	外来＋入院の月額限度額（B）
ア（83万円以上）	270,300円＋（医療費－901,000円）×1%
イ（53〜83万円未満）	179,100円＋（医療費－597,000円）×1%
ウ（28〜53万円未満）	85,800円＋（医療費－286,000円）×1%
一般	61,500円
低所得者②	25,700円
低所得者①	15,700円

【2段階計算の具体例】72歳・一般所得者

A病院（外来）20,000円　B病院（外来）10,000円　C病院（外来）3,000円　D病院（入院）60,000円

1第1段階（外来）：（20,000＋10,000＋3,000）－ 22,000 ＝ 11,000円（高額療養費）

2第2段階（外来＋入院）：（22,000＋60,000）－ 61,500 ＝ 20,500円（高額療養費）

💰 高額療養費の合計＝ 11,000円＋ 20,500円＝ 31,500円

👩 先生

⭐ 75歳到達月の特例！
75歳の誕生月は健康保険から後期高齢者医療制度こうきこうれいしゃいりょうせいどに移行します。この月は高額療養費算定基準額が2分の1になる特例があります。

第9章

申請方法と注意点

👩 先生

🚨 高額療養費は自動的には支給されません！
必ず自分で申請する必要があります。申請しなければ1円も戻ってきません！

方法①：事前に限度額を適用させる（窓口支払いを減らす）

マイナ保険証：対応医療機関では提示するだけで自動適用（認定証不要！）
限度額適用認定証：加入の健保に申請（入院1〜2週間前に申請を）。窓口での支払いを限度額内に抑えられる

方法②：後から払い戻し申請する（償還払い）

1医療機関で3割負担で全額支払う

2医療費通知が届く（診療月の約3か月後）

3加入の健康保険に「高額療養費支給申請書」を提出
・会社員 → 健保組合または協会けんぽ支部
・自営業 → 市区町村の国保窓口
・マイナポータルからオンライン申請も可

4審査後、振り込み（申請から約2〜3か月後）

⚠️ 申請の時効は2年！ 診療月の翌月1日から2年以内に申請してください

📌 介護と医療の合算制度（高額介護合算療養費）

医療保険と介護保険の自己負担じこふたんの合計が年間の上限額を超えた場合も、超えた分が払い戻されます（年間単位で計算）。介護サービスを使っている方や、病気で通院・入院が多い方はぜひ確認しましょう。
上限額例（70歳未満・区分ウ）：年額 670,000円

第10章

【2026年8月新設】年間上限ねんかんじょうげんってなに？

👩 先生

「2026年8月の改正は、上限額が上がっただけではありません」
月ごとの上限が引き上げられた代わりに、1年間の自己負担に上限を設ける「年間上限」が新しく導入されました。

📖 年間上限とは？

毎月の自己負担じこふたんを積み上げていき、1年間の合計が上限額に達したら、その年はそれ以上の負担が不要になる仕組みです。
「1年間」は8月から翌年7月までで数えます。

👩 先生

⚠️ ここが大事！
毎月の限度額に届かない人でも対象になります。
第6章の多数回該当は「限度額を4回超えた人」が対象でしたが、年間上限は限度額まで届かない通院を1年続けた人を救う仕組みです。がん治療・難病・慢性疾患などで長く通院する方に効きます。

所得区分（年収目安）	年間上限（2026年8月〜）
ア（約1,160万円以上）	1,680,000円
イ（約770〜1,160万円）	1,110,000円
ウ（約370〜770万円）	530,000円
エ（約370万円以下）	530,000円
オ（住民税非課税・70歳未満）	290,000円
住民税非課税（70歳以上）	290,000円
一定所得以下（70歳以上）	180,000円

💡 混同しやすい制度との違い

高額医療・高額介護合算療養費制度は「医療＋介護」の合計に年間上限を設ける別の制度です。この第10章の年間上限は医療費だけを対象にした、2026年8月に新設された仕組みです。

第11章

【2027年8月】改正はまだ続く！所得区分しょとくくぶんの細分化

👩 先生

「2026年8月の改正で終わりではありません」
今回の見直しは2段階です。2027年（令和9年）8月に第2弾として、所得区分がさらに細かく分かれます。

📖 何が変わる？

現在のア〜オの5区分が、年収帯ごとにさらに分割されます。所得に応じた負担（応能負担おうのうふたん）を徹底する狙いです。
収入が高い区分ほど上限額が上がり、住民税非課税の区分は据え置きとなります。

現在の区分	2027年8月からの分割と月額上限
ア（約1,160万円以上）	約1,160〜1,410万円：270,300円＋1% 約1,410〜1,650万円：303,000円＋1% 約1,650万円以上：342,000円＋1%
イ（約770〜1,160万円）	約770〜950万円：179,100円＋1% 約950〜1,040万円：194,400円＋1% 約1,040〜1,160万円：209,400円＋1%
ウ（約370〜770万円）	約370〜510万円：85,800円＋1% 約510〜650万円：98,100円＋1% 約650〜770万円：110,400円＋1%
エ（約370万円以下）	約260〜370万円：69,600円約200〜260万円：65,400円
オ（住民税非課税）	36,900円（据え置き）

👩 先生

⚠️ ウ区分の方は要注意！
今回（2026年8月）は年収約370〜770万円が一律で85,800円＋1%ですが、2027年8月からは同じ「ウ」でも年収帯で3段階に分かれます。年収650万円以上の方は110,400円＋1%まで上がります。

💡 低所得の方への配慮もあります

年収約200万円未満の方は、多数回該当の額が44,400円から34,500円へ引き下げられます。負担が増える方向だけの改正ではありません。

出典：厚生労働省「（参考）高額療養費制度の見直しについて」／高額療養費制度を利用される皆さまへ

📝

まとめ・本日の授業のポイント

✅ 今日覚えておいてほしい5つのポイント

高額療養費制度は1か月の医療費自己負担に上限を設ける制度（法115条）
限度額は所得区分（ア〜オの5段階）で決まる。2026年8月から金額が改正された
同じ月に家族が複数受診→世帯合算（21,000円以上のもの限定）で有利に
12か月以内に3回以上→4回目から多数回該当で限度額がさらに低下
自動支給ではない！ マイナ保険証や限度額認定証の活用、または事後申請を忘れずに

👩 先生

「お疲れ様でした！高額療養費制度を知っているだけで、突然の入院でも金銭的なパニックを防げます。ご家族にも教えてあげてください😊」

❓

よくある質問（FAQ）

Q. 食事代（入院時食事療養費）も合算できますか？: いいえ。入院時の食事代（食事療養標準負担額）は高額療養費の算定対象外です。医療費とは別に全額自己負担となります。
Q. 月をまたいで入院した場合はどうなりますか？: 高額療養費は暦月（1日〜末日）単位で算定します。例えば3月15日〜4月10日の入院は「3月分」と「4月分」に分けてそれぞれ計算します。
Q. 夫婦で両方が会社員（共働き）の場合、お互いの医療費を合算できますか？: できません。世帯合算は「被保険者とその被扶養者」の間でのみ行われます。夫婦がともに被保険者（各自の健康保険加入者）である場合、合算はできません。
Q. 2026年8月の改正で何が変わりましたか？: 自己負担限度額が所得区分に応じて4〜38%程度引き上げられました。例えば区分ウ（年収370〜770万円）は従来の80,100円から85,800円（＋医療費連動分）に変更されています。
Q. 高額療養費の申請の時効はいつですか？: 診療を受けた月の翌月1日から2年間です。期限を過ぎると受け取れなくなるため、医療費通知が届いたらすぐに確認しましょう。
Q. 人工透析を受けている場合の自己負担はいくらですか？: 特定疾病（高額長期疾病）の特例により、月の自己負担は10,000円です。ただし70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方は20,000円となります。